Primero lo funcional. Después lo visual.
Autor: Daniel Nuñez Pernas – Hospital Universitario General de Elche.
HISTORIA CLÍNICA DE NUESTRO PACIENTE
- Varón 75 años
- Hipertensión arterial, dislipemia, exfumador
- SAHS en tratamiento con CPAP nocturna
- EPOC
- Tratamiento previo: olmesartán 20, atorvastatina 40 y broncodilatadores
- Visto en consultas de cardiología por dolor torácico de esfuerzo con ECG normal y FEVI conservada
- Ecocardiograma de estrés con regadenosón positivo con hipoquinesia inferior e inferolateral
- Se inicia tratamiento con AAS 100 y betabloqueantes y se solicita cateterismo
ÁRBOL CORONARIO IZQUIERDO
Lesiones moderadas en descendente anterior (DA) proximal, bisectriz proximal y primera obtusa marginal
Evaluación funcional con guía de presión:
- Obtusa marginal RFR 0.96 (no significativo).
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Bisectriz RFR 0.90, FFR tras adenosina intracoronaria 0.84 (no significativo).
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Obtusa marginal RFR 0.96 (no significativo).
CORONARIA DERECHA
Dominante, difusamente enferma en tercio medio y proximal, con severa calcificación y nódulo de calcio en unión medio-proximal que condiciona una estenosis significativa.
Se decide angioplastia de coronaria derecha y se completa antiagregación con dosis de carga de clopidogrel.
ANGIOPLASTIA A CORONARIA DERECHA
Catéter guía AL1 6F.
Se intenta avanzar catéter de IVUS para evaluar nódulo de calcio siendo imposible por lo que se realiza intercambio de guía de angioplastia por rotawire floppy con microcatéter Finecross M3 que avanza sin problemas en la zona del nódulo cálcico.
Se realiza aterectomía rotacional con oliva de 1.5 mm e IVUS posterior.
ANGIOPLASTIA A CORONARIA DERECHA
Tras estudio con IVUS se objetiva fractura de zonas de calcio, con arco de calcio en zonas que alcanza 360 º. Se intenta pasar balón no compliante de 3.75 x 15 mm sin conseguir avanzarlo. Se decide usar extensor de catéter y realizar una mejor preparación de la placa con balón de litotricia 3.5 x 12 mm (100 pulsos) y posterior angioplastia con balón no compliante de 3.75 x 15 mm.
Se realiza nuevamente IVUS comprobando una mayor rotura de las placas cálcicas concéntricas. Se realizan medidas y se procede a implante de stents.
ANGIOPLASTIA A CORONARIA DERECHA
Finalmente se implantan solapados stents farmacoactivos liberadores de Sirolimus Nagomi Ultimaster 4 x 33 mm y 4.5 x 15 mm en coronaria derecha media y proximal.
ANGIOPLASTIA A CORONARIA DERECHA
Buen resultado angiográfico final con correcta expansión y aposición de los stent en IVUS final
MENSAJES PARA CASA
- En la cardiopatía isquémica crónica es fundamental la orientación del tratamiento de las lesiones basándonos en la confirmación de su significación funcional.
- El estudio con imagen intracoronaria es crítico en la programación de la angioplastia de lesiones calcificadas.
- La imposibilidad de cruce con IVUS o OCT de las lesiones calcificadas nos debe llevar a técnicas de modificación de placa más avanzadas.
- Los microcatéteres de buen perfil permiten intercambio de guías en este tipo de lesiones.
- Un buen soporte con catéteres guía adecuados y extensores de catéter facilita el avance del material.
- En muchas ocasiones necesitamos más de una técnica modificadora del calcio para implantar finalmente stents.
- Una vez preparadas de forma precisa las zonas de calcificación, el uso de stents de buena navegabilidad permite finalizar exitosamente la angioplastia.
