Bifurcación con técnica de dos stents con stents Ultimaster Nagomi: facilitando el intervencionismo complejo.

Autores: Jeremías Bayón, Carmen Cristina Álvarez Suárez, Ricardo Antonio Mori Junco, Alejandro Negrete Marcolongo, Carlos González Juanatey. Unidad de Hemodinámica. Hospital Universitario Lucus Augusti. Lugo.

Presentamos el caso de un varón de 65 años, hipertenso y dislipémico sin tratamiento (último colesterol-LDL 170 mg/dL).

Nunca fumador, refiere consumo esporádico de alcohol (2-3 UBE/semana). Recibe tratamiento con candesartan/hidroclorotiazida 32/12.5mg cada 24 horas, quetiapina 50mg cada 24 horas y rabeprazol 20mg cada 24 horas.

Ingresa en nuestro hospital por Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del segmento ST (SCASEST) tipo Angina Inestable (AI) sin riesgo alto, Killip-Kimball I. El ecocardiograma muestra una hipertrofia concéntrica ligera con función biventricular conservada e hipocinesia septo inferior basal, sin valvulopatías significativas.

Se realiza una coronariografía electiva precoz vía acceso radial derecho que evidencia ateromatosis coronaria difusa con enfermedad significativa de dos vasos principales.

Tiene una lesión severa calcificada del 90% en la descendente anterior (DA) proximal con buen lecho distal y flujo TIMI 3, y una lesión severa del 90% en la circunfleja (CX) ostio-proximal (no dominante) que involucra su bifurcación con la primera obtusa marginal (OM1; Medina 1,1,1; ángulo de salida 45º), que también se encuentra afecta ( ≥ 10mm), y flujo distal TIMI 3 (Vídeo 1).

Comentado en sesión médico-quirúrgica, se decide revascularización completa percutánea en dos tiempos.

En un primer procedimiento se realizó Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea (ACTP) sobre lesión en DA proximal con buen resultado angiográfico.

En un segundo procedimiento se realizó angioplastia sobre la lesión en la bifurcación CX (rama principal)-OM1 (rama secundaria) mediante técnica de mini-crush.

Se predilataron ambas ramas con balón semicompliante Ryurei™ de 2.5mm x 20mm a diferentes atmósferas, logrando correcta expansión (Vídeo 2 y 3).

A continuación, se implantó un stent liberador de Sirolimus Ultimaster Nagomi™ de 2.5mm x 18mm en OM1 con mínima protusión (1-2 mm) en rama principal (Vídeo 4).

Posteriormente, se procedió al aplastamiento (crushing) del segmento proximal del stent de OM1 mediante implante de stent liberador de Sirolimus Ultimaster Nagomi™ de 3mm x 24mm en CX ostio-proximal.

Se realizó técnica de optimización proximal (POT) en CX con balón no compliante 1:1 (Vídeo 5).

Se recruzó la malla del stent en OM1 a través de una celda distal y se dilataron los struts con balón semicompliante a altas atmósferas.

Finalmente, se avanzaron balones no compliantes en ambas ramas y se realizó un inflado simultáneo (kissing-balloon) (Vídeo 6), finalizando el procedimiento con re-POT para optimización del segmento proximal (Vídeo 7).

El resultado angiográfico conseguido fue óptimo con flujo TIMI 3 en ambas ramas (Vídeo 8).

El paciente evolucionó favorablemente durante la hospitalización sin presentar complicaciones, por lo que fue dado de alta añadiendo a su medicación habitual doble antiagregación (ácido acetilsalicílico 100mg cada 24 horas y prasugrel 10mg cada 24 horas) durante 1 año y una estatina de alta potencia.

Actualmente se encuentra en seguimiento en consultas de Cardiología sin haber presentado nuevos eventos isquémicos ni hemorrágicos.

DISCUSIÓN

El presente caso ilustra el manejo contemporáneo de un paciente con SCASEST y enfermedad coronaria de dos vasos mediante revascularización completa en dos tiempos, destacando la aplicación exitosa de la técnica mini-crush para una lesión de bifurcación compleja (Medina 1,1,1) y el uso de stents liberadores de Sirolimus con polímero biodegradable Ultimaster Nagomi™.

El tratamiento de la enfermedad coronaria en bifurcaciones puede ser complejo y requiere un enfoque estructurado e individualizado.

Con el tiempo, se han desarrollado y perfeccionado diversas técnicas de colocación de stents en bifurcaciones, entre las que se incluyen T-stenting, T-and-protrusion stenting (T/TAP), regular crush, mini-crush, double-kissing (DK) crush, y Culotte [1,2].

El grupo de expertos europeos en bifurcaciones (European Bifurcation Club, EBC) recomienda el stenting provisional como estrategia estándar de abordaje para la mayoría de las lesiones en bifurcación.

Sin embargo, en bifurcaciones complejas, como la que presentó nuestro paciente (Medina 1,1,1; estenosis rama secundaria ≥ 90% con longitud ≥ 10mm) pueden emplearse de inicio técnicas con dos stents.

Dentro de estas últimas, las técnicas Crush son de elección cuando existe enfermedad crítica en la rama principal (MB) distal y en la rama secundaria (SB) distal, donde el implante de un primer stent en una de las ramas puede provocar la oclusión de la contralateral debido al desplazamiento de placa.

Las técnicas Crush permiten mantener acceso continuo con balón a la otra rama distal durante el procedimiento, lo que proporciona una mayor seguridad técnica en caso de compromiso agudo del flujo.

En contraste, con las técnicas Culotte y TAP, el acceso a la rama contralateral queda limitado inicialmente a una guía encarcelada (jailed wire), siendo necesario realizar un nuevo cruce de la celda del stent (rewiring) antes de efectuar dilatación con balón.

Esta maniobra puede ser técnicamente compleja y asociarse a prolongación del tiempo de isquemia en caso de oclusión de la SB [1,2].

Existe evidencia procedente de diversos estudios que respalda la eficacia de las técnicas Crush en comparación con el resto de las estrategias.

Así, por ejemplo, un metaanálisis de 14 estudios mostró que mini-crush y DK-crush reducen significativamente MACE, revascularización de vaso diana, y revascularización de lesión diana comparado con provisional stenting [3].

A su vez, dentro del compendio de técnicas Crush, mini-crush ofrece ventajas significativas de eficiencia procedimental respecto a regular crush y DK-crush, manteniendo resultados clínicos comparables.

A diferencia de la primera, mini-crush utiliza una protusión mínima (1-2 mm versus 4-5mm) del stent implantado en SB en la luz del ramo principal, lo que reduce la cantidad de metal deformado con el “crushing” y aumenta la tasa de éxito del kissing-balloon final (98% vs 75%) [1,2].

A diferencia de DK-crush, elimina el paso de realizar un primer kissing-balloon tras el crushing, simplificando el procedimiento.

Tal y como evidencian los registros EVOLUTE-CRUSH y PROGRESS-BIFURCATION, esto se traduce en una reducción significativa del tiempo de fluoroscopia (16.7 vs 21.6 minutos, p<0.001), tiempo de procedimiento (90 vs 107 minutos) y uso de recursos (4.4 vs 6.3 balones, p<0.001; 2.86 vs 3.55 guías, p<0.001), con tasas de éxito técnico comparables entre las dos técnicas (98.4% vs 98.8%) y resultados clínicos en seguimiento sin diferencias significativas en fallo de lesión diana (14% vs 12%, p=0.453) y MACE (29.8% vs 20.9% a 754 días de media; p=0.09) [4,5].

Por su parte, el stent Ultimaster Nagomi™ combina una plataforma ultrafina de cobalto-cromo (80 μm) con polímero biodegradable de ácido poli-L-láctico (PLLA) que libera Sirolimus y se degrada completamente en 24 meses, exponiendo una capa de carburo de silicio amorfo que reduce trombogenicidad y promueve endotelización.

Aunque la evidencia disponible sobre este stent en lesiones de bifurcación proviene principalmente de registros que utilizaron estrategias de provisional stenting, sus características son teóricamente beneficiosas para técnicas de doble stent ya que los struts ultrafinos reducen el trauma vascular, facilitan el recruce de la malla y reducen el volumen de material aplastado en la técnicas de crush;

y al ser un polímero biodegradable mitiga la respuesta inflamatoria crónica asociada a polímeros permanentes, reduciendo potencialmente eventos tardíos como trombosis de stent y reestenosis.

El ensayo BIOSCIENCE a 5 años demostró tasas comparables de eventos entre stents con polímero biodegradable y durable, con tendencia favorable en muerte cardiaca y revascularización de lesión diana.

El ensayo BIOFLOW-V mostró reducción significativa de fallo de lesión diana a 3 años (10.9% vs 15.6%, p=0.0021), impulsado por menor infarto de miocardio relacionado con vaso diana [6,7,8].

Este caso demuestra que la técnica mini-crush representa una alternativa eficiente y efectiva para bifurcaciones verdaderas complejas, ofreciendo resultados clínicos comparables a otras técnicas con menor complejidad procedimental, tiempo de fluoroscopia y recursos.

La combinación con stents Ultimaster Nagomi™ con polímero biodegradable proporciona ventajas adicionales en términos de seguridad a largo plazo y reducción de eventos isquémicos, particularmente relevante en el contexto de SCASEST donde la revascularización completa ha demostrado beneficio pronóstico significativo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

[1] Pollanen S, Damrongwatanasuk R, Bae JY, Wen J, Nanna MG, Al-Damluji A, et al. Coronary Bifurcation PCI-Part I: Fundamentals. J Cardiovasc Dev Dis. 2025;12(10):410.

[2] Damrongwatanasuk R, Pollanen S, Bae JY, Wen J, Nanna MG, Damluji AA, et al. Coronary Bifurcation PCI-Part II: Advanced Considerations. J Cardiovasc Dev Dis. 2025;12(11):439.

[3] Chiabrando JG, Lombardi M, Vescovo GM, Wohlford GF, Koenig RA, Abbate A, et al. Stenting techniques for coronary bifurcation lesions: Evidence from a network meta-analysis of randomized clinical trials. Catheter Cardiovasc Interv. 2021;97(3):E306-E318.

[4] Güner A, Uzun F, Demirci G, Gökçe K, Uysal H, Serter B, et al. Cardiovascular Outcomes After Mini-Crush or Double Kissing Crush Stenting Techniques for Complex Bifurcation Lesions: The EVOLUTE-CRUSH Registry. Am J Cardiol. 2023;206:238-246.

[5] Carvalho P, Strepkos D, Alexandrou M, Mutlu D, Selim O, Kladou E, et al. Mini-Crush Versus Double Kissing Crush in Bifurcation Percutaneous Coronary Intervention: Insights From PROGRESS-BIFURCATION Registry. Am. J. Cardiol. 2026;258:302-308.

[6] Pilgrim T, Piccolo R, Heg D, Roffi M, Tüller D, Muller O, et al. Ultrathin-strut, biodegradable-polymer, sirolimus-eluting stents versus thin-strut, durable-polymer, everolimus-eluting stents for percutaneous coronary revascularisation: 5-year outcomes of the BIOSCIENCE randomised trial. Lancet. 2018;392(10149):737-746.

[7] Iglesias JF, Muller O, Heg D, Roffi M, Kurz DJ, Moarof I, et al. Biodegradable polymer sirolimus-eluting stents versus durable polymer everolimus-eluting stents in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (BIOSTEMI): a single-blind, prospective, randomised superiority trial. Lancet. 2019;394(10205):1243-1253.

[8] Kandzari DE, Koolen JJ, Doros G, Garcia-Garcia HM, Bennett J, Roguin A, et al. Ultrathin Bioresorbable-Polymer Sirolimus-Eluting Stents Versus Thin Durable-Polymer Everolimus-Eluting Stents for Coronary Revascularization: 3-Year Outcomes From the Randomized BIOFLOW V Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2020;13(11):1343-1353.