Tratamiento percutáneo de lesión compleja con reestenosis intrasent, lesión larga y bifurcada con stent de sirolimus y polímero reabsorbible.

Autores: Iñigo Lozano, José Miguel Vegas, Marcos García-Guimaraes – Hospital de Cabueñes.

Varón de 62 años con HTA, dislipemia y exfumador. Antecedente de enfermedad coronaria previa con implante de stent de zotarolimus 2.5 x 38 mm en circunfleja proximal en otro centro en 2025. Ingresa por síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. El ecocardiograma muestra función ventricular izquierda conservada con hipocinesia lateral.

Se realiza coronariografía por acceso radial derecho. Se objetiva dominancia derecha y enfermedad de un vaso, con oclusión total del stent de circunfleja proximal (reestenosis intrastent tipo IV), con flujo TIMI 0. La coronaria derecha no presenta lesiones significativas (Figuras 1 a 3).

Se decide intervencionismo coronario percutáneo sobre la reestenosis intrastent con catéter guía EBU 3.5 (Medtronic) y se cruza la oclusión con guía Sion (Asahi). Se realiza predilatación con balón Ryurei 2.5 x 15 mm (Terumo) a 14 atm, recuperándose el flujo distal y evidenciándose la existencia de una bifurcación entre una rama obtusa marginal y el segmento distal de la circunfleja (Figura 4). Con una guía Gaia First (Asahi) se accede a la obtusa marginal (Figura 5). Se completa la preparación de la lesión con balón de modificación de placa NSE Alpha 2.5 x 13 mm (Bbraun) a 14 atm.

Se implanta stent Ultimaster Nagomi 2.25 x 15 mm (Terumo) a 20 atm en circunfleja distal y otro stent similar de 2.5 x 38 mm a 20 atm desde el origen de la obtusa marginal hasta la circunfleja proximal. El diámetro elegido fue acorde con el de la obtusa marginal. Este stent se solapó con otro Ultimaster Nagomi 3 x 9 mm a 14 atm en el segmento proximal. Se realiza postdilatación del stent de 2.5 mm con balón no compliante Raiden 3 de 3 x 20 mm a 20 atm y, tras comprobación con IVUS, se completa con postdilatación con balón Raiden 3 de 3.5 x 20 mm a 12 atm en segmentos medio y proximal, con buen resultado final (Figura 6).

El paciente es dado de alta a las 48 horas sin incidencias, con doble antiagregación con ácido acetilsalicílico 100 mg/24 h de forma indefinida y ticagrelor 90 mg/12 h.

DISCUSIÓN

El tratamiento de la reestenosis intrastent (RIS) ha cambiado en las últimas guías europeas. Las guías de revascularización miocárdica de 2018 otorgaban una recomendación I con nivel de evidencia A tanto al stent farmacoactivo como al balón farmacoactivo (1). Las guías de síndrome coronario crónico de la Sociedad Europea de Cardiología de 2024 modifican este planteamiento y recomiendan el implante de un nuevo stent farmacoactivo sobre el balón farmacoactivo en la RIS de stent farmacoactivo, con recomendación I y nivel de evidencia A, quedando el balón como alternativa en situaciones seleccionadas (2,3).

El principal sustento de este cambio es el metaanálisis de datos individuales DAEDALUS, con diez ensayos aleatorizados, en el que el balón farmacoactivo se asoció a más revascularización de la lesión diana a tres años en la RIS de stent farmacoactivo (HR 1.58), sin diferencias en la de stent convencional (4). Además, las mismas guías recomiendan, también con clase I, la imagen intravascular para guiar el ICP en lesiones anatómicamente complejas, como bifurcaciones verdaderas y lesiones largas (2).

En nuestro caso concurrían varios factores que reforzaban la elección del stent: se trataba de una reestenosis oclusiva tipo IV de Mehran, el patrón con peor pronóstico y mayor tasa de recurrencia (5), afectaba a un segmento largo con una bifurcación con la obtusa marginal y existía infraexpansión del stent previo, sustrato mecánico que el balón por sí solo no corrige.

El segundo aspecto a destacar es la capacidad de sobreexpansión del stent empleado. El Ultimaster Nagomi (Terumo) es un stent de cromo-cobalto con struts de 80 µm y recubrimiento abluminal de polímero biodegradable con sirolimus, que se diseña sobre tres plataformas según el diámetro nominal. Según las especificaciones del fabricante, los stents de 2.0 a 2.5 mm admiten postdilatación hasta 3.50 mm, los de 2.75 a 3.0 mm hasta 4.50 mm y los de 3.5 a 4.5 mm hasta 6.25 mm, manteniendo la integridad del polímero durante la sobreexpansión (6).

Esta propiedad fue determinante en nuestro caso. El diámetro del stent largo se eligió acorde con la obtusa marginal, para evitar sobredimensionar el borde distal, mientras que la circunfleja proximal tenía un calibre claramente mayor. La postdilatación con balón no compliante de 3 mm a 20 atm y, tras el IVUS, con balón de 3.5 mm en los segmentos medio y proximal, permitió adaptar el stent al calibre real del vaso sin superar el límite de expansión de su plataforma y reduciendo al mínimo la necesidad de solapar stents adicionales. Conocer el límite de cada plataforma es importante, pues superarlo puede provocar fractura o deformación de los struts, pérdida de soporte radial y una distribución irregular del fármaco sobre la pared del vaso.

Por último, el tratamiento de lesiones largas sigue siendo un reto, ya que la longitud de stent se asocia a mayor riesgo de reestenosis y trombosis, y el solapamiento de varios stents añade capas de metal y polímero. El Ultimaster Nagomi está disponible en longitudes de hasta 50 mm, lo que permite cubrir lesiones largas con un único dispositivo. En 2026 se ha iniciado el estudio LONG NAGOMI, promovido por la Fundación EPIC, que evalúa de forma prospectiva y multicéntrica los stents de 38, 44 y 50 mm con una estrategia de una lesión, un stent (8). El caso descrito ha sido incluido en dicho estudio.

En conclusión, un stent farmacoactivo con amplia capacidad de sobreexpansión y gran longitud, guiado con IVUS, permite tratar una reestenosis oclusiva larga y bifurcada conforme a las recomendaciones actuales.

BIBLIOGRAFÍA

1. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40:87-165.
2. Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024;45:3415-3537.
3. Alfonso F, Byrne RA, Scheller B, Van Belle E, Mehilli J. Drug-coated balloon angioplasty for in-stent restenosis: pros and cons. EuroIntervention. 2024. doi:10.4244/EIJ-E-24-00062.
4. Giacoppo D, Alfonso F, Xu B, et al. Paclitaxel-coated balloon angioplasty vs. drug-eluting stenting for the treatment of coronary in-stent restenosis: a comprehensive, collaborative, individual patient data meta-analysis of 10 randomized clinical trials (DAEDALUS study). Eur Heart J. 2020;41:3715-28.
5. Mehran R, Dangas G, Abizaid AS, et al. Angiographic patterns of in-stent restenosis: classification and implications for long-term outcome. Circulation. 1999;100:1872-8.
6. Terumo Europe. Ultimaster Nagomi sirolimus eluting coronary stent system. Instrucciones de uso y especificaciones técnicas.
7. Clinical, procedural and patient-reported outcomes of the Ultimaster Nagomi sirolimus-eluting coronary stent in complex percutaneous coronary intervention: the NAGOMI COMPLEX prospective cohort study protocol. 2026. PMID: 42414012. ClinicalTrials.gov NCT05705973.
8. Fundación EPIC. Long coronary lesions: safety and performance of the Ultimaster Nagomi stent with a one-to-one approach (LONG NAGOMI PMCF study). ClinicalTrials.gov NCT07399002.