Implante de stent de tronco de gran diámetro ¿Qué opciones tenemos?

Autor: Iñigo Lozano, Juan Rondán, José Miguel Vegas – Hospital de Cabueñes, Gijón

Varón de 93 años, exfumador, hipertenso y con enfermedad vascular periférica. Ingresa en marzo 2024 por síndrome coronario agudo sin elevación del ST y se realiza coronariografía en la que se objetiva enfermedad del 50 % del tronco con gran discordancia entre el diámetro del tronco y la descendente anterior, lesión suboclusiva en circunfleja media y del 65 % en bisectriz, además de lesiones distales en diagonal, bisectriz y coronaria derecha, en zona de vaso fino. La fracción de eyección era del 38 % y se realizó implante de stent farmacoactivo sin incidencias en circunfleja media.

Ingresa de nuevo en septiembre 2024 por angina y disnea. Se repite la coronariografía y se comprueba permeabilidad mantenida de stent en CX, y las lesiones previas en tronco y bisectriz (Figuras 1 y 2). se realiza guía de presión de tronco hacia descendente anterior, con resultado de iFR de 0.84, por lo que se decide tratamiento de la lesión de la bisectriz con balón farmacoactivo y posteriormente implante de stent en tronco hacia descendente anterior.

Figuras 1 y 2. Permeabilidad de stent en CX y lesiones en tronco y bisectriz

Debido a la gran discordancia de los diámetros en tronco de 5.5 mm y descendente anterior de 3.5 mm, se selecciona un stent Ultimaster Nagomi (Terumo) de 3.5 x 15 mm que, según ficha técnica, tiene expansión hasta 6.2 mm. Se realiza implante directo del stent, con postdilatación con balón Emerge NC de 5.5 x 8 mm a 18 atm (Boston Scientific) para realizar el POT, con buen resultado final comprobado por IVUS (Figuras 3 y 4) y fue dado de alta sin incidencias con tratamiento indefinido de ácido acetilsalicílico 100 mg/24 horas y clopidogrel 75mg/día durante 6 meses.

Figuras 3 y 4. Resultado angiográfico y por IVUS del stent en tronco

DISCUSIÓN

El tratamiento de las lesiones del tronco coronario tiene tres condicionantes importantes. En primer lugar, el territorio dependiente de estas lesiones es siempre muy extenso, lo cual lleva a que el resultado subóptimo de la técnica puede tener consecuencias muy importantes. Además de esto, en el 70 % de los casos afecta la bifurcación con la circunfleja(1).

Por último, existen muchas variables anatómicas que condicionan el procedimiento, como son el ángulo con la circunfleja, el tipo Medina de la bifurcación, la presencia de calcio y la relación entre los diámetros del tronco, la descendente anterior y la circunfleja(2). Todos estos condicionantes hacen que el tratamiento de las lesiones del tronco debe ser individualizado y con la opción más adecuada con los múltiples dispositivos existentes en el mercado(3).

Sin ser ninguno de los mencionados factores anatómicos más importante que otro, en este caso vamos a centrarnos en el último punto, es decir, la relación entre los diámetros del tronco, descendente anterior y circunfleja.

Sabemos que la trombosis de stent es la complicación más temida del intervencionismo coronario percutáneo y desde los estudios de Colombo con IVUS se demostró que es indispensable que se consiga una aposición lo más perfecta posible a la pared del vaso(4), razón por la cual es importante el uso de imagen intracoronaria en lesiones complejas, especialmente en tronco y bifurcaciones, hecho reflejado expresamente en las últimas guías de síndrome coronario agudo de la Sociedad Europea de Cardiología(5).

Los stents actuales han evolucionado de forma muy notable en términos de disminución de la tasa de trombosis con tiempos más cortos de doble antiagregación, pero también en la estructura de la plataforma para poder ofrecer el más amplio abanico de opciones.

Dentro de estas mejoras está la mayor oferta de longitudes y tamaños, llegando en algunos casos a tener hasta 3 plataformas diferentes del mismo fabricante para poder llegar a una amplia gama de diámetros, desde 2 hasta > 6 mm. Entre los dispositivos con mayor número de ensayos clínicos, actualmente el stent Ultimaster Nagomi de Terumo consigue llegar a diámetros de vaso de hasta 6.25 mm en las plataformas de 3.5 a 4.5 mm. En la tabla siguiente se exponen los datos de los fabricantes con más implantación en el mercado.

En el caso descrito se podrían haber utilizado todos los modelos de stents capaces de adaptarse a un diámetro de 5.5 mm. Se utilizó el stent Ultimaster Nagomi porque no se había hecho IVUS previo al implante y es el que en el momento actual llega al mayor tamaño de los descritos. Las referencias siguientes permiten acceder a la información de cada uno de los fabricantes de la tabla (6-10).

REFERENCIAS

1.Rab T, Sheiban I, Louvard Y, Sawaya FJ, Zhang JJ, Chen SL. Current Interventions for the Left Main Bifurcation. JACC Cardiovasc Interv 2017;10:849-865.
2.Migliorini A, Valenti R, Parodi G et al. Angiographic and Clinical Outcomes After Everolimus-Eluting Stenting for Unprotected Left Main Disease and High Anatomic Coronary Complexity. JACC Cardiovasc Interv 2016;9:1001-7.
3.Lozano I, Rondan J, Vegas JM, Segovia E. Stent Choice in Very Large Left Main Lesions in 3 Patients. Tex Heart Inst J 2017;44:353-356.
4.Hall P, Nakamura S, Maiello L et al. A randomized comparison of combined ticlopidine and aspirin therapy versus aspirin therapy alone after successful intravascular ultrasound-guided stent implantation. Circulation 1996;93:215-22.
5.Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2024;45:3415-3537.
6.XIENCE Skypoint 4.5 and 5.0 mm Sizes | Abbott.
7.SYNERGY MEGATRON™ Sistema de Stent – Diseñado para vasos proximales grandes | Boston Scientific.
8.Onyx Frontier DES – Coronary Stents | Medtronic.
9. bio26816.pdf.
10.Ultimaster Nagomi™ Sirolimus Eluting Coronary Stent System.