Enfermedad coronaria calcificada en paciente con alto riesgo de sangrado

Autor: José Miguel Vegas Valle – Servicio de Cardiología. Hospital Universitario de Cabueñes. Gijón

CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 85 años con antecedentes de hipertensión arterial (HTA), dislipemia y obesidad, sin antecedentes de diabetes mellitus ni hábitos tóxicos. Entre los antecedentes destaca enfermedad renal crónica con filtrado glomerular de 37 mL/min y anemia de trastornos crónicos asociada con cifras de hemoglobina en el momento de la consulta de 10,2 g/dL.

Ingresa en el hospital por Síndrome Coronario Agudo tipo Infarto Agudo de Miocardio (IAMSEST) sin elevación del segmento ST posteroinferior clase Killip II. Presenta una evolución favorable en las primeras 12 horas y se realiza coronariografía precoz.

Se realizó una angiografía vía acceso radial derecha observándose ateromatosis coronaria con enfermedad de dos vasos con lesión severa del 75% en la descendente anterior (DA) media con buen lecho distal y flujo TIMI 3 (Videos 1 y 2), y lesión suboclusiva del 99% en la coronaria derecha (CD) ostial con alto contenido cálcico, flujo TIMI 1 y buen lecho visualizado por circulación colateral heterocoronaria (Video 2).

Posteriormente se decidió revascularización completa. Sobre la CD proximal se realiza ACTP con balón semicompliante de 1.0 mm x 8 mm, balón Ryurei™ de 3 mm x 15 mm con correcta expansión (Imagen 1). Debido al alto contenido en calcio se realiza ACTP con scoring balón de 4.0 mm x 13 mm (Imagen 2). Se continúa con implante de stent liberador de Sirolimus Ultimaster Nagomi™ de 4.0 mm x 28 mm a 15 atmósferas (Imagen 3) y finalmente postdilatación intrastent con balón no compliante 4.5 mm x 12 mm a 22 atmósferas. El resultado se muestra en el video 4.

Finalmente, sobre la DA media se realiza ACTP con balón Ryurei™ 2.5 mm x 15 mm a 15 atmósferas, seguida de implante de stent farmacoactivo Ultimaster Nagomi™ de 2.5 mm x 18 mm a 12 atmósferas. El resultado fue satisfactorio (video 5).

Durante la hospitalización, la paciente evolucionó favorablemente con estabilidad hemodinámica y resolución del daño renal agudo secundario a hipoperfusión y nefropatía por contraste. La ecocardiografía mostró fracción de eyección levemente reducida (48%) sin valvulopatías significativas. La paciente fue dada de alta sin complicaciones bajo tratamiento con doble antiagregación (AAS y clopidogrel), estatinas de alta intensidad y betabloqueantes.

DISCUSIÓN

La paciente descrita –85 años, hipertensa, con insuficiencia renal y anemia– representa un subgrupo de alta morbi-mortalidad, caracterizado por un riesgo incrementado tanto de eventos isquémicos como hemorrágicos. En este contexto, la elección del stent y el manejo de la terapia antiplaquetaria dual (DAPT) deben estar respaldados por estudios que demuestren la seguridad y eficacia del stent implantado en poblaciones de alto riesgo.

La experiencia con los stents de primera generación evidenció una mayor incidencia de trombosis tardía, en gran parte debido a una cobertura incompleta de los struts y a la respuesta inflamatoria inducida por polímeros permanentes poco biocompatibles. Para evitarla se alargaron los tiempos de DAPT. Posteriormente, estudios como el de Chevalier et al. (2017) han documentado que el uso de tecnologías con polímeros biodegradables y recubrimientos abluminales, como el del stent Ultimaster, favorece una cobertura casi completa de los struts a los 3 meses, lo que se traduce en una reducción del riesgo de trombosis tardía. Este avance tecnológico permite, en la práctica clínica, considerar estrategias de terapia antiplaquetaria dual de duración reducida.

En pacientes de alto riesgo de sangrado, tal como es nuestra paciente, la posibilidad de acortar la DAPT representa un beneficio considerable al disminuir la incidencia de eventos hemorrágicos sin comprometer la seguridad isquémica. La estrategia de DAPT abreviada ha sido evaluada en ensayos clínicos como el MASTER DAPT, en el cual se demostró que la interrupción de la DAPT a 1 mes en pacientes con alto riesgo de sangrado, sometidos a implante de stents con polímero biodegradable, no incrementó la incidencia de eventos adversos mayores, al mismo tiempo que redujo significativamente las complicaciones hemorrágicas.

El MASTER DAPT comparó la estrategia de DAPT abreviada (1 mes) frente a una duración estándar (mínimo 3 meses) en pacientes sometidos a intervención coronaria con stents de polímero biodegradables. Los resultados mostraron que la reducción del tiempo de DAPT no se asoció a un incremento en el combinado de eventos isquémicos (muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular), logrando por otro lado una disminución significativa en el riesgo de hemorragias mayores. Así mismo, los hallazgos corroboran que la utilización de stents como el Ultimaster Nagomi, que cuentan con recubrimientos biodegradables y diseños optimizados para la cicatrización endotelial, facilita esta estrategia en poblaciones de alto riesgo.

La capacidad del Ultimaster para lograr una rápida integración vascular, evidenciada por la cobertura de struts en estudios de imagen intravascular, se traduce en una mayor seguridad en el cese temprano de la DAPT, lo que es especialmente relevante en pacientes con comorbilidades que predisponen a hemorragias, como la anemia y la insuficiencia renal crónica presentes en la paciente tratada.

La literatura, que incluye estudios de seguimiento a largo plazo como el CENTURY II, ha mostrado que la utilización de stents con polímero biodegradable (BP-SES), entre los cuales se encuentra el Ultimaster, es no inferior a los stents con polímero permanente (PP-EES) en términos de eventos clínicos mayores a 5 años. Estos hallazgos refuerzan la idea de que la rápida resorción del polímero y la liberación controlada de sirolimus permiten mantener un perfil de seguridad favorable incluso en escenarios de alta complejidad clínica.

En el segundo eje la discusión debemos analizar las características intrínsecas del stent Ultimaster Nagomi que lo hacen particularmente adecuado para abordar lesiones coronarias calcificadas como las de nuestro caso, con énfasis en tres propiedades: alta navegabilidad, capacidad de postdilatación y fuerza radial.

En cuanto a la alta navegabilidad, el diseño del Ultimaster Nagomi incorpora un recubrimiento hidrofílico y una arquitectura de celda abierta que optimiza la flexibilidad y la adaptabilidad del stent a la anatomía vascular. En el contexto de la enfermedad coronaria calcificada, la capacidad para sortear obstrucciones rígidas y mantener la integridad del dispositivo durante su avance es esencial. La evidencia técnica del stent al ser sometido a pruebas de banco demuestra una mayor flexibilidad en comparación con otros dispositivos de la misma generación. Así, por ejemplo, en los ensayos internos se observó un incremento del 14 % en la flexibilidad del stent en comparación con modelos anteriores, lo que se traduce en una conducción más suave y una menor probabilidad de traumatismo vascular durante el implante.

La capacidad de postdilatación es una propiedad crítica en lesiones calcificadas, donde la rigidez de la placa puede impedir una expansión adecuada del stent. El diseño del Ultimaster Nagomi permite una postdilatación eficaz incluso en contextos de alta calcificación, lo que facilita la optimización de la implantación y la adecuación del stent a la morfología del vaso. Las características técnicas del dispositivo indican que, incluso con una estructura de struts finos, el stent puede soportar presiones de postdilatación elevadas sin comprometer la integridad de su recubrimiento o su capacidad de liberar sirolimus de manera controlada. Además, el diseño de la plataforma, con capacidad para expandirse uniformemente y sin deformaciones, asegura una mejor adherencia a la pared vascular, lo cual es esencial para prevenir complicaciones como la reestenosis o la malaposición.

Finalmente, se ha definido la fuerza radial del stent como la capacidad del dispositivo para mantener su expansión y resistir las fuerzas de compresión generadas por la placa calcificada y la contracción del músculo liso vascular. En el caso de la enfermedad coronaria calcificada, una fuerza radial adecuada es crucial para evitar el colapso del stent y asegurar un lumen adecuado a largo plazo. El stent Ultimaster Nagomi ha sido diseñado para optimizar esta propiedad, utilizando una aleación de cobalto-cromo y una arquitectura de celda abierta que permite una distribución uniforme de las fuerzas. Estudios internos y pruebas de banco demuestran que el dispositivo puede soportar sobreexpansiones hasta 6.25 mm en stents destinados a vasos de mayor calibre, sin perder su conformabilidad o integridad estructural. Esta capacidad se vuelve esencial en intervenciones sobre vasos con alto grado de calcificación, donde la resistencia a la compresión es un determinante clave de la eficacia a largo plazo del tratamiento.

La combinación de alta navegabilidad, capacidad de postdilatación y fuerza radial representa una ventaja significativa en el manejo de pacientes con enfermedad coronaria calcificada, en la que la rigidez de la placa y la anatomía compleja pueden dificultar el implante de dispositivos menos flexibles.

En el caso clínico presentado, la utilización de una aproximación escalonada –iniciada con la predilatación mediante balones específicos (como el Ryurei™ PTCA Dilatation Catheter, que facilita el acceso a la lesión calcificada) y seguida del implante de un Ultimaster Nagomi– permitió obtener un resultado angiográfico satisfactorio. Además, la capacidad para realizar una postdilatación intrastent a presiones elevadas sin comprometer la integridad del dispositivo es fundamental para asegurar una expansión óptima en la lesión de la CD.

Como conclusión se puede sugerir que la integración de la evidencia científica y las propiedades técnicas del stent Ultimaster Nagomi ofrece una solución óptima para el manejo de la paciente descrita. La combinación de un dispositivo con recubrimiento biodegradable y diseño optimizado permite implementar estrategias terapéuticas de DAPT abreviada, crucial en pacientes de alto riesgo hemorrágico, sin sacrificar la seguridad en cuanto a eventos isquémicos.

FIGURAS

BIBLIOGRAFÍA

• Chevalier, B., et al. (2017). Serial assessment of strut coverage of biodegradable polymer drug-eluting stent at 1, 2, and 3 months after stent implantation by optical frequency domain imaging. Circ Cardiovasc Interv, 10(12):e004801.
• CENTURY II Investigators. (2014). A randomized controlled trial… EuroIntervention, 14(3), e343–e351.
• MASTER DAPT Investigators. (2021). Dual antiplatelet therapy after PCI in patients at high bleeding risk. The New England Journal of Medicine, 385(18), 1643–1655.
• Ryurei™ PTCA Dilatation Catheter. Recuperado de Terumo Europe
• Smits, P. C., et al. (2022). Abbreviated antiplatelet therapy… Journal of the American College of Cardiology, 80(13), 1220–1237.
• Ultimaster Nagomi™ Sirolimus Eluting Coronary Stent System. Recuperado de Terumo Europe
• Wijns, W., et al. (2014). Long-term clinical outcomes… EuroIntervention, 35(30), 2021–2031.