Shock cardiogénico tras cirugía de aorta
Autor: Sergio Rodríguez de Leiras Otero – Hospital Virgen Macarena. Sevilla.
Historia Clínica
Varón de 75 años. FRCV: Exfumador reciente, HTA. Otros antecedentes personales: Intervención quirúrgica en clínica privada el día 25/03/24 con colocación de prótesis TEVAR por disección de aorta torácica tipo B.
Varón con los antecedentes previamente referidos que el 01/09/2024 comienza con sudoración profusa y dolor torácico opresivo irradiado a cuello. Acude a hospital comarcal donde realizan prueba de imagen en la que se objetiva progresión anterógrada y retrógrada de la disección, que afecta a aorta ascendente, descendente, abdominal, mesentérica superior, iliaca común izquierda e iliaca interna izquierda.
Contactan con Cirugía Cardiovascular de nuestro centro que acepta traslado a UCI para valoración. Inicialmente, el paciente decide no intervenirse por alto riesgo quirúrgico, por lo que tras estabilidad hemodinámica se decide traslado a planta. Posteriormente, presenta el 04/09/2024 nuevo episodio de dolor torácico irradiado a mandíbula, se realiza ETT y angioTAC posterior en los que se evidencia aumento ligero de derrame pericárdico además de IAo ligera. Finalmente se decide intervención quirúrgica el 10/09/2024.
Durante la intervención se reseca aorta desde unión sinotubular (UST) hasta troncos supraaórticos y se sustituye arco aórtico por prótesis trifurcada. A la salida de CEC, FV refractaria con elevación de ST en derivaciones izquierdas y aquinesia generalizada de VI en ETE. Se decide canulación de ECMO V-A central y se deriva a coronariografía emergente.
Coronariografía
Acceso radial derecho. 6F.
Coronaria derecha: Dominante, sin lesiones angiográficas significativas.
Coronaria izquierda: Imagen compatible con disección /hematoma de tronco común izquierdo que se extiende hacia segmentos proximales de descendente anterior y circunfleja, originado en hematoma de seno coronariano izquierdo, y que prácticamente ocluye el flujo hacia la luz verdadera distal (TIMI 0-1).
IVUS
Esta sospecha angiográfica se confirma mediante IVUS, que a su vez asegura la situación de las guías de descendente anterior y circunfleja en luz verdadera en todo su recorrido.
ICP
Dada la naturaleza del caso, con necesidad de recuperar flujo inmediato en ambas arterias y evitar oclusión de una de ellas y recruces, se aborda mediante técnica bifurcacional de »kissing stents’’: implante de stents Ultimaster Nagomi 3.0/50 mm desde ostium de tronco común izquierdo hacia descendente anterior, 3.5/50 mm hacia circunfleja.
IVUS
Infraexpansión inicial en ambas ramas.
ICP
Postdilatamos el segmento de stent en circunfleja con balón 4.5/15 mm, y en descendente anterior con balón 4.0/15 mm. Finalmente, realizamos »kissing balloon» en el tronco con sendos balones de 4.0/15 mm. Buen resultado final, con recuperación de flujo epicárdico TIMI 3 en ambas ramas.
No comprobamos resultado por IVUS debido al deterioro de la sonda ecográfica.
EVOLUCIÓN
Lamentablemente, el paciente fallece a las 24 horas por oclusión de carótida común izquierda e ictus isquémico agudo.
DISCUSIÓN
La disección de aorta ascendente o tipo A es una entidad que confiere una elevada mortalidad, aunque en los últimos años, y en relación con la mejora de las técnicas diagnósticas y quirúrgicas, se ha reducido hasta un 22%1. Entre un 2 y un 10% de los casos, se produce adicionalmente afectación de las arterias coronarias por la disección e infarto agudo de miocardio2. En esta circunstancia, la mortalidad supera el 40%, y alcanza más del 90% en caso de manejo conservador. No obstante, una estrategia de revascularización precoz mediante ICP puede mejorar el pronóstico cuando se realiza como puente a la reparación quirúrgica3.
No fue éste el escenario que se nos presentó en este caso, ya que la revascularización percutánea se realizó inmediatamente tras la cirugía aórtica como rescate, con factores asociados de mal pronóstico como son la afectación de la coronaria izquierda, la situación de shock cardiogénico y la necesidad de soporte vital con membrana de oxigenación extracorpórea4.
En nuestra opinión, la elección de stents Ultimaster Nagomi contribuyó al éxito inmediato del procedimiento en base a las siguientes propiedades:
En primer lugar, la longitud extra-larga de ambos stents implantados permitió cubrir toda la extensión de tronco común y ambas ramas de la coronaria izquierda afectadas por el hematoma, con un margen suficiente para evitar además el desplazamiento del mismo hacia los segmentos distales.
En segundo lugar, la capacidad de expansión de su plataforma permitió realizar la técnica de “kissing stents” mediante la introducción simultánea de stents de 3.5 y 3.0 mm a través de un catéter guía 6F radial, y corregir su malaposición inicial a través de postdilataciones con balones de 4.5 y 4.0 mm.
BIBLIOGRAFÍA
1-Evangelista A, Isselbacher EM, Bossone E, et al. Insights From the International Registry of Acute Aortic Dissection: A 20-Year Experience of Collaborative Clinical Research. Circulation. 2018;137(17):1846-1860.
2-Norton EL, Khaja MS, Williams DM, et al. Type A aortic dissection complicated by malperfusion syndrome. Curr Opin Cardiol. 2019;34:610-5.
3-Hashimoto O, Saito Y, Sasaki H, et al. Treatment strategies and in-hospital mortality in patients with type A acute aortic dissection and coronary artery involvement. J Thorac Cardiovasc Surg. 2024;167(2):596-601.e3.
4-Sá MP, Jacquemyn X, Hess N, et al. Extracorporeal life support after surgical repair for acute type an aortic dissection: A systematic review and meta-analysis. Perfusion. Published online May 10, 2024. doi:10.1177/02676591241253464
